È domenica 27 marzo 1977. Tra le 13.38 e le 14.15 sulla pista dell’aeroporto di Los Rodeos, sull’isola di Tenerife, atterrano due Boeing 747. Il primo ad atterrare è il 747-206B – detto Rijn – dell’olandese KLM. A bordo 14 membri dell’equipaggio e 234 passeggeri, tra cui 52 bambini. KLM (Compagnia Reale di Aviazione) è la più antica compagnia aerea in attività e l’unica che opera ancora con il suo nome originale. Fondata in Olanda il 7 ottobre 1919 da 8 investitori del settore commerciale e bancario, ottenne il titolo di “reale” conferito dalla regina Guglielmina.
Cos’è successo a Tenerife
Il secondo ad atterrare è il Boeing 747-121 – detto Clipper Victor – della Pan American Airlines, meglio conosciuta come Pan Am. A bordo 16 membri dell’equipaggio e 380 passeggeri, per lo più anziani che si sarebbero imbarcati su una nave per compiere una crociera nel Mediterraneo una volta giunti all’aeroporto delle Canarie. È una compagnia americana simbolo non solo di eccellenza aeronautica ma anche di viaggi di lusso.
Nasce nel 1927 grazie al maggiore Henry Arnold e ai due soci Karl Spaats e John H. Jouett. L’unica tratta della compagnia era quella che andava dalla Florida a Cuba per portare posta e passeggeri. Con Pan Am il Boeing 747 iniziò il primo servizio commerciale, la sera del 21 gennaio 1970, quando il 747 battezzato Victor Clipper percorse la rotta New York-Londra. Lo stesso atterrato a Los Rodeos quella domenica del 1977. Il meteo, in quel momento, era molto buono.
Anche i migliori sbagliano
Qualche minuto dopo le 17.00, KLM e Pan Am sono pronti a ripartire. Pan Am è in fase di rullaggio: si sta spostando sulla pista per imboccare l’uscita come da indicazione della torre di controllo. KLM è in fase di decollo. Nel piccolo scalo, i due aerei si trovano a soli 700 metri di distanza l’uno dell’altro. Il problema è che sono uno di fronte all’altro. Quando il volo KLM raggiunge la fine della pista e inverte la direzione, per prepararsi al decollo, il Pan Am sta ancora rullando in senso contrario.
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Il capitano Victor Grubbs, del Pan Am, vede le luci del KLM, ma pensa sia fermo. Qualche secondo dopo intuisce il pericolo: il Boeing sta procedendo in velocità da decollo. Tenta disperatamente di spostare l’aereo verso sinistra. Grubbs applica tutta la potenza e fa una brusca virata a sinistra per evitare la collisione.
Ma il Boeing era troppo pesante per poter effettuare la manovra in tempi stretti. Negli stessi istanti, il Comandante Jacob Veldhuyzen van Zanten che guida il KLM comprende di essere impossibilitato a interrompere il decollo. Non può fermarsi né rallentare avendo raggiunto la velocità V1 detta «velocità di non ritorno». Per cui tenta l’unica opzione possibile: dare gas al massimo per alzarsi in volo prima del tempo, passando sopra l’altro aereo. La velocità però non è sufficiente a generare abbastanza spinta per sollevarsi da terra. Inoltre, a causa del carico di carburante, l’aereo avrebbe richiesto più distanza per generare la spinta sufficiente per decollare.
La coda del KLM striscia sull’asfalto per 20 metri ma riesce ad alzarsi in volo. Il carrello e i motori si schiantano contro il Pan Am che prende immediatamente fuoco. Il KLM precipita a 150 metri dall’impatto, per poi scivolare per altri 300 metri sulla pista. E il pieno di carburante nel serbatoio che provoca un incendio che uccide tutte le 248 persone a bordo. I superstiti del Pan Am sono 54 passeggeri e 7 membri dell’equipaggio compresi i piloti e l’ingegnere di volo. Alcuni sono sopravvissuti lanciandosi subito dalle ali dell’aereo, altri si sono salvati perché seduti nella parte anteriore dell’aereo. I morti 335.
Quando alla KLM ricevono la notizia dell’incidente, pensano subito di mandare van Zanten a indagare sull’accaduto. Pilota espertissimo con più di 12 mila ore di volo, responsabile dell’addestramento piloti per il 747. Noto anche al grande pubblico perché il suo volto compare nelle campagne pubblicitarie della compagnia. Ma con sorpresa scoprono che era proprio lui il comandante alla cloche del velivolo. Un veterano dell’aviazione come il capitano Grubbs con alle spalle più di 21mila ore di volo. Veterani appunto e non piloti alle prime esperienze.
Le cause immediate di un fallimento
Quando si verifica un fallimento o un incidente, la tentazione è quella di limitarsi alla ricerca delle cause immediate. Le cause immediate sono gli eventi o le azioni dirette che portano immediatamente all’errore o all’incidente. Queste sono le manifestazioni visibili del problema che presentano le seguenti caratteristiche: sono solitamente facili da identificare, coinvolgono azioni, decisioni o eventi che si verificano poco prima dell’incidente. Inoltre si concentrano su errori umani o malfunzionamenti tecnici.
Se ci fermassimo quindi alle cause immediate la responsabilità sarebbe da attribuire ad entrambi i piloti. Grubbs, poco prima dello schianto, sta per imboccare l’uscita C4. Ma era stato autorizzato a seguire il KLM e a svoltare nella pista C3. Grubbs imbocca l’uscita C4, confondendola con la C3.
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Il copilota Robert Bragg della Pan Am, sopravvissuto all’incidente, dichiarò che si era scelta l’entrata 4 perché così era stato loro comunicato. Ma la ricostruzione fatta grazie alla scatola nera permise di comprendere che era stata chiaramente indicata l’entrata 3 e questo era stato inteso anche dal pilota. Se il comandante Grubbs fosse entrato nella corsia 3, non avrebbe perso tempo per percorrere i 150 metri che separavano la corsia 3 dalla 4.
Nel mentre KML inizia le procedure di decollo. Al KLM viene indicato di procedere al rullaggio lungo la pista in senso contrario a quello di decollo. Avrebbe poi dovuto effettuare un’inversione di 180 gradi per mettersi nella posizione corretta in attesa del decollo. Ma il comandate van Zanten affretta il decollo senza averne l’autorizzazione. Possiamo quindi attribuire la responsabilità a una distrazione di Grubbs che invece di uscire alla terza uscita a sinistra ha imboccato la quarta. E alla violazione, da parte di van Zanten, di un ordine della Torre di Controllo.
Le cause di un fallimento
Le cause sottostanti sono i fattori meno evidenti che contribuiscono all’errore e che spesso interagiscono con le cause immediate. Sono legate al contesto e all’ambiente in cui si verifica l’incidente per questo richiedono un’analisi più approfondita per essere identificate. Tali cause possono includere aspetti come la formazione insufficiente, la mancanza di procedure adeguate, o l’assenza di supervisione e influenzano il modo in cui le cause immediate si verificano.
Nelle ore comprese tra l’atterraggio dei due Boeing e l’incidente, le condizioni meteo peggiorano lentamente. Sull’isola, a causa della presenza del vulcano Teide, l’umidità è l’elevata, le piogge frequenti e le nuvole molto dense. Quando le nuvole, che formano una sorta di nebbia, scendono sulle zone più basse del Teide finiscono per coprire per intero l’aeroporto di Los Rodeos. Per questo motivo l’infrastruttura ha la sinistra fama di essere poco sicura.
La nebbia impedisce la visibilità sia ai piloti sia alla Torre di Controllo. Il comandante Grubbs infatti manca la pista C3 e la confonde con la C4. In più le uscite non sono segnalate e le luci sulla pista non funzionano. Sempre a causa della nebbia i controllori di volo impiegheranno diverso tempo a comprendere quanto avvenuto. La prima squadra di investigazione dell’incidente raggiunge il luogo dopo 3 ore di viaggio in barca da Las Palmas. Non essendo preparati a gestire un’emergenza di tale portata, i responsabili dell’aeroporto chiedono a taxi e automobilisti di recarsi sul posto per supportare le operazioni di soccorso.
Il punto però non è l’evento atmosferico in sé. Los Rodeos non è assolutamente attrezzato né per gestire tanti aerei, né per gestire aerei grandi come i Boeing 747, né per gestire al meglio le manovre quando la nebbia rende difficile la visibilità. È quindi importante capire la sua struttura per capire come è avvenuto l’incidente.
Los Rodeos era un aeroporto regionale dotato di un modesto piazzale di parcheggio, di una sola pista di rullaggio e di una di decollo, parallele fra di loro e collegate da corsie. Ogni corsia era separata dall’altra da una striscia di erba. L’erba rappresentava un ostacolo per un Boeing particolarmente pesante come quello della Pan Am: i piloti temevano infatti che l’aereo finisse per impantanarsi sul terriccio.
L’aeroporto inoltre non disponeva di radar a terra per rilevare le posizioni degli aerei, essenziale quando la visibilità diminuisce a causa del maltempo e della nebbia perché in grado di sostituire il contatto visivo. Nonostante, tra il ‘65 e il ’68, ci fosse stato un incidente all’anno, causando la morte di 98 persone nulla era stato fatto per porre rimedio al problema.
In quelle ore furono ordinati ben 11 atterraggi, causando una congestione sulla via di rullaggio. Il sovraffollamento dell’aeroporto ha portato a una pressione aggiuntiva a carico degli equipaggi degli aerei PAA e KLM e della torre di controllo. Il personale non era adeguatamente formato per la gestione in condizioni di emergenza.
Lo stesso Van Zanten non era al passo con la routine delle manovre in situazioni reali, poiché negli ultimi dieci anni si era dedicato principalmente all’addestramento e alle questioni organizzative, perdendo l’abitudine alla pratica operativa diretta. Ma perché allora due Boeing atterrano in un aeroporto poco sicuro e male attrezzato?
Le cause profonde di un fallimento
Le cause profonde sono i fattori fondamentali e sistemici che permettono alle cause immediate e sottostanti di esistere e interagire. Spesso coinvolgono problemi organizzativi, culturali o strutturali. Sono le più difficili da identificare e correggere. Richiedono una revisione delle politiche aziendali, della cultura organizzativa o delle strutture di gestione. Possono rimanere inosservate per lunghi periodi, contribuendo a molti incidenti.
Nessuno dei due Boeing aveva previsto di atterrare a Tenerife, ma all’aeroporto internazionale di Las Palmas, il più grande aeroporto delle isole Canarie. Ma il 27 marzo del 1977 alle 13:15 una bomba esplode in uno dei negozi dell’aeroporto di Las Palmas. A rivendicare l’attentato il Movimento separatista che si batte per l’indipendenza dalla Spagna. L’aeroporto viene subito chiuso e gli aerei vengono dirottati in un’altra isola dell’arcipelago, all’aeroporto di Los Rodeos. Aeroporto regionale, impreparato ad accogliere, in una situazione normale, un numero elevato di aerei e passeggeri. Assolutamente incapace di gestire gli imprevisti in una condizione emergenziale.
Quando viene ordinato di dirottare gli aerei a Tenerife, né van Zanten né Grubbs vorrebbero farlo. Chiedono quindi l’autorizzazione per accedere a un circuito di attesa. Una manovra in cui un aereo vola in un percorso circolare o rettangolare attorno a una pista o a un punto di attesa designato ( nel nostro caso sopra l’aeroporto Las Palmas) mentre aspetta il permesso di atterrare. La richiesta, però, viene negata. E a entrambi viene ordinato di atterrare a Los Rodeos.
Ed è da questo momento che altri fattori entreranno in gioco. Definisco il fallimento, non semplicemente come mancato raggiungimento di un obiettivo, ma come il punto finale di una serie di errori. L’incidente in questione è utile per capire come errori di per sé trascurabili si trasformano in fallimenti e incidenti quando c’è un allineamento tra problemi. E quando le soluzioni che sembrano essere giuste ora diventano causa di errore in futuro. Nella prossima lezione scopriremo quali sono stati questi errori.
